ביטוח תאונות אישיות נועד להעניק פיצוי למקרים של פגיעה כתוצאה מתאונה העלולה לגרום למוות, נכות קבועה, אובדן כושר עבודה, אשפוז, סיעוד, שברים, כוויות ועוד. הפיצוי ניתן אך ורק במקרה בו התאונה היא שגרמה לנזק שנוצר.
הפוליסות השונות מגדירות תאונה בצורה שונה, אולם לכולן ישנו קו מוביל דומה שקובע כי תאונה הינה חבלה גופנית אשר נגרמה כתוצאה מהפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע חד פעמי ובלתי צפוי, אירוע פתאומי או אירוע אשר נגרם במישרין על ידי גורם חיצוני גלוי לעין המהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית.
מהי ההגדרה של תאונה?
במילים פשוטות, תאונה הינה פגיעה פיזית המתרחשת בשל אירוע פתאומי ובלתי צפוי. הגדרה זו גורמת למחלוקות בין התובעים לבין חברות הביטוח וזאת בנוגע לשאלה: האם מדובר בתאונה? ומה בנוגע לפגיעה נפשית או אלימות מילולית. מטרתן של חברות הביטוח הינה להפחית את הכיסוי הביטוחי ולכן הוכנסו להגדרה של תאונה כמה סעיפים אשר מוציאים חלק מהתאונות מאחריות הביטוחית.
ההבהרה של חברות הביטוח קבועת כי אלימות מילולית, לחץ נפשי או הצטברות של פגיעות זעירות חוזרות, אינם נחשבים כתאונה.
כיסויים הכלולים בפוליסה
במידה ולאחר בחינת המקרה נקבע כי מדובר בתאונה, נבדקת מידת הנזק ביחס לכיסויים המופיעים בפוליסה. ברוב המקרים, פוליסת תאונות אישיות כוללת תתי כיסויים ביטוחיים שונים, כאשר לכל מקרה מגביל אשר התרחש כתוצאה מהתאונה קיים פיצוי ספציפי:
סיעוד – במידה והתאונה הפכה את המבוטח לסיעודי, הרי שהוא זכאי לקבל סכום חד פעמי או סכם למשך תקופה מוגבלת. הסכום ניתן בהתאם לתנאי הפוליסה וזאת כל עוד המבוטח הינו סיעודי. הגדרת מצב סיעודי לפי פוליסת הביטוח מופיעה בפוליסה ולכן חשוב לבחון אותה היטב ולהבין לעומק מה כולל הביטוח ביחס למצב סיעודי.
נכות – פוליסת תאונות אישיות מתכוונת לנכות צמיתה. במקרה שכזה ניתן פיצוי חד פעמי וזאת בהתאם לאחוזי הנכות. הפוליסה מגדירה לכל אחוז נכות סכום מסוים, סכום זה מוכפל באחוזי הנכות שנקבעו למבוטח. ישנן פוליסות המתייחסות לאיברים ולאחוזי הנכות הקשורים אליהם, זוהי פוליסה מדויקת ומפורטת יותר.
כוויות – הפיצוי ניתן בהתאם לחומרת הכוויה. דרגת הכוויה וחומרתה מוגדרים באחוזים ואלה מוכפלים בסכום המוגדר בפוליסה עבור כל אחוז של כוויה. ישנן פוליסות המתייחסות לאיברים ספציפיים ולכל איבר נקבע סכום ספציפי לכל אחוז נכות.
אשפוז – המבוטח זכאי לכיסוי עבור כל יטם בו היה מאושפז וזאת בהתאם לסכום שמוגדר בפוליסה וכן בניכוי של תקופת המתנה. לדוגמא, אם נקבע כי ישנה תקופת המתנה של שני ימי אשפוז, הרי שהתשלום יינתן בתום שני הימים.
שבר – פיצוי חד פעמי לפי האיבר בו נגרם השבר וזאת בכפוף לכתוב בפוליסה.
אובדן כושר עבודה – אין מדובר בביטוח אובדן כושר עבודה, אלא התייחסות לעניין כושר עבודה באופן מוגבל בלבד מבחינת הזמן וסכום הכיסוי. תחת תאונות אישיות ישנם כמה סוגים של ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה – אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי, אובדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי מורחב ואובדן כושר עבודה כללי.
ביטוח תאונות אישיות – משתלם או לוותר?
בבואנו לבחון אפשרות של הצטרפות לביטוח תאונות אישיות עולה השאלה של עלות מול תועלת. באופן כללי, ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח במחיר נמוך וכזה הכולל הליך חיתום מהיר. ישנם מקרים בהם ביטוח תאונות אישיות יוצר כפילות מסוימת עם ביטוח אובדן כושר עבודה וביטוח סיעודי.
החפיפה אינה מלאה, אלא מדובר בכפילות חלקית, אך בהחלט ישנה קרבה רבה בין שני סוגי הביטוחים. תאונות שונות בהחלט עלולות להוביל למצב של אובדן כושר עבודה, במצב שכזה ביטוח תאונות אישיות יבטיח לכם כיסוי מלא.
קביעת אחוזי נכות על ידי ועדה רפואית
מרכיב נוסף בביטוח תאונות אישיות הינו מס המהווה מרכיב של אובדן כושר עבודה המוכר לצורכי מס כהוצאה או ניכוי.
מעבר לכך, לא ייתכן מצב של כפל ביטוחים בתאונות אישיות, כאשר במידה ויש לכם שני ביטוחים הרי שיתקבל פיצוי משניהם. ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח למקרה של מוות, נכות ואובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה.
הביטוח כולל כיסויים קבועים מראש וישנה אפשרות לרכוש מספר פוליסות מחברות ביטוח שונות. על פי רפורמת ביטוח תאונות אישיות האמורה לצאת לפועל, אחוזי הנכות ייקבעו על ידי ועדה רפואית וכמו כן תורחב ההגדרה לתאונה. בנוסף, המבוטח יהיה צריך לתת הסכמתו בכל שנתיים לחוזה והביטוח יימכר באופן ישיר על ידי גורמים מורשים בלבד.
רפורמת ביטוחי תאונות אישיות
בדיקת המפקח על הביטוח העלתה כי בשנים האחרונות משווקים ביטוחי תאונות אישיות בהיקפים גדולים וזאת על ידי חברות הביטוח. שיווק מסוג זה העלה בעיות רבות הנוגעות לאיכות המכירה ולמודעות נמוכה מצד המבוטחים.
בשל הכשלים הללו נקבע כי כל פוליסת ביטוח תאונות אישיות תכלול כיסוי למקרה של מוות, נכות, אשפוז, שברים וימי החלמה. הכיסויים הללו יבטיחו מענה הולם לכל מקרה ביטוחי שעלול להתרחש למבוטח בעודו מחזיק בביטוח.
במקרים רבים, חברות הביטוח מציעות אחוזי נכות נמוכים בהשוואה לתביעת המבוטח וזאת מבלי שהיא מבצעת בדיקה. מצב זה שונה וכיום קביעת אחוזי הנכות תתקבל על פי חוות דעת רפואית בלבד וזאת תוך מתן משקל רב למקרים בהם המבוטח זכאי לאחוזי נכות מהמוסד לביטוח לאומי.
הנחיות המפקח על הביטוח
תחום תאונות אישיות כולל אותיות קטנות וחריגים רבים, מה שמוביל לדחייה של תביעות רבות או לכיסוי חלקי בלבד. נוכח מצב זה, נקבעה הגדרה רחבה יותר למונח תאונה אשר נועדה לצמצם את ההחרגות ואת האפשרות של חברות ביטוח שלא לספק כיסוי מתאים והולם.
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות את חברות הביטוח למכור את הפוליסה בהליך רציף נפרד ולא כדרך אגב בעת מכירת ביטוח אחר. חברת הביטוח מחויבת לתת ללקוח זמן לשקול את ההצעה וזאת על פי טיוטה. מכירה של ביטוח תאונות אישיות תבוצע אך ורק בידי בעל רישיון, כלומר על ידי סוכנים או עובדי שיווק מורשים.
כל סוגי הביטוח תחת קורת גג אחת
חברת פלס ביטוח מתמחה במתן שירותי ביטוח מקצועיים בסטנדרטי האיכות הגבוהים ביותר. צוות החברה כולל מומחים עתירי ניסיון ובעלי מוניטין ומומחיות במגוון סוגי הביטוח. אנו נלווה אתכם לאורך כל שלבי ההליך, החל מפגישת ייעוץ ראשונית ועד להתאמת תכנית הביטוח המתאימה לכם.
פלס ביטוח מתחייבת לספק שירות מקצועי תוך שמירה על שקיפות ואמינות מול הלקוח, כאשר לנגד עינינו עומדת טובת הלקוח בלבד. אנו מציעים ללקוחותינו את כל סוגי הביטוח תחת קורת גג אחת שעד מהרה תהפוך להיות בית ומשפחה.
בין הביטוחים הרבים שאנו מציעים תוכלו למצוא: ביטוחי חיים, ביטוח בריאות, ביטוח מנהלים, ביטוח רכב, ביטוח תאונות אישיות ועוד. לכל שאלה ובקשה, צרו קשר ואנו נשמח לעמוד לשירותכם ולשתף פעולה.
