ביטוח סיעודי

אדם סיעודי הינו אדם אשר מצוי במצב בו הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות ויומיומיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפשית.

הגופים המוסמכים לקבוע האם אדם מצוי במצב סיעודי הם קופות החולים וביטוח לאומי. עם ההתקדמות בגיל גדל הסיכוי כי אדם לא יוכל לבצע חלק מהפעולות היומיומיות בכוחות עצמו, כאשר עבור מבוטח שהגיע לגיל 60, קיימת הסתברות של 1% שיגיע למצב סיעודי במהלך חמש השנים הבאות, בעוד מבוטח שהגיע לגיל 80, עלול להפוך לסיעודי בתוך חמש שנים בהסתברות של 20%.

עלייה במספר החולים הסיעודיים כתוצאה מעלייה בתוחלת החיים

עלות הטיפול באדם סיעודי משתנה בהתאם למקום בו הוא נמצא, במידה והוא נמצא בביתו, הרי שעלות הסיוע עומדת על 7000-10,000 שקלים לחודש ולעתים נדרשת השגחה 24 שעות ביממה. במידה והחולה מאושפז במוסד סיעודי באופן פרטי, העלות נעה בין 13,000-20,000 שקלים בהתאם לתנאי מוסד האשפוז.

רובם של החולים הסיעודיים נמצאים בביתם, כאשר משך זמן המצב הסיעודי תלוי במצבו הבריאותי של החולה, בתוחלת החיים, בסוג הטיפול הרפואי ועוד. עם העלייה בתוחלת החיים והקדמה הטכנולוגית, ישנה עלייה בתקופה בה אדם עשוי להיות במצב סיעודי.

זכאות לביטוח סיעודי ומה הוא כולל?

כל תושב המדינה אשר הגיע לגיל פרישה, מתגורר בבית וזקוק לסיוע של אדם אחר בביצוען של פעולות יומיומיות או להשגחה, זכאי לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. מי שנמצא זכאי על פי המבחנים הרלוונטיים, מקבל קצבת סיעוד הכוללת שירות ושעות טיפול וכן תגמולים כספיים.

משרד הבריאות מספק מימון בסיסי לאשפוז במוסד סיעודי וזאת לאחר אישור הזכאות ובדיקת מצבו התפקודי. לצד מימון זה, הרי שבני המשפחה נדרשים להשתתפות עצמית על מנת להשלים את עלויות האשפוז. קופות החולים מספקות שירותים לחולים סיעודיים וזאת באמצעות צוות טיפולי בביתו של המבוטח או במקום בו שוהה החולה הסיעודי.

במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים הן אשר מממנות את הוצאות האשפוז של חולה סיעודי המוגדר במצב מורכב וזאת לצד השתתפות עצמית של בני המשפחה.

הגדרת מצב סיעודי

פוליסת ביטוח סיעוד מחברות הביטוח ניתנת במקרים בהם הוכח כי המבוטח הינו במצב סיעודי וזאת בהתאם לשני תרחישים:

• מצב בריאותי ותפקודי ירוד בשל מחלה, ליקוי בריאותי או תאונה הגורם לכך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 50% מתוך הפעולות הבסיסיות שהן: לקום ולשכב, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.
• מצב בריאותי ותפקודי ירוד כתוצאה מתשישות נפשית אשר נקבעה על ידי רופא מומחה. תשישות נפשית הינה מצב בו חלה פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וקיימת ירידה ביכולתו האינטלקטואלית. תשישות נפשית כוללת ליקוי בשיפוט ובתובנה, פגיעה בזיכרון לטווח קצר או ארוך וכן חוסר התמצאות בזמן ובמקום. מצב זה עלול לנבוע ממחלות כגון דמנציה ואלצהיימר והוא מחייב השגחה רוב שעות היממה.

ביטוח סיעוד כולל כמה פוליסות מקלות המיטיבות עם המבוטח ומאפשרות לו להיות מוגדר כסיעודי וזאת גם במקרה בו הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך הפעולות הבסיסיות היומיומיות המוגדרות וזאת בתנאי שאחת מהן הינה אי שליטה על הסוגרים.

בדיקת הזכאות מתבצעת על ידי חברת הביטוח וזכאות אשר ניתנת מטעם גוף אחד, אינה מקנה באופן אוטומטי זכאות על ידי גוף אחר.

סוגי ביטוח סיעודי

• ביטוח אישי

בביטוח אישי, המבוטח רוכש את הביטוח ישירות מחברת הביטוח. הליך הרכישה וההצטרפות לפליסה כולל חיתום ולאחר מכן הבקשה עוברת לבחינה של חברת הביטוח אשר מליטה האם לקבל את המבוטח ובאילו תנאים וזאת בהתאם למידע הרפואי ולבדיקות רלוונטיות.

רכישה של ביטוח אישי מחברת ביטוח מבוססת כל חישוב הפרמיה לפי גילו, מצבו הבריאותי ותקרת הכיסוי שבחר המבוטח וזאת במצב בו משך תקופת הביטוח הינה לאורך כל חיי המבוטח. ישנן פוליסות משלימות אשר נועדו לאפשר הרחבת הכיסוי הקיים אשר עלותם נמוכה יחסית וזאת משום שתקופת ההמתנה הינה ארוכה.

משום כך, חשוב לאדם הרוכש פוליסה משלימה לוודא כי יש לו כיסוי בסיסי או אמצעים לממן את צרכיו לאורך תקופת ההמתנה.

• ביטוח קבוצתי

ביטוח קבוצתי הינו הסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה וזאת למשך תקופה קצובה. הפרמיות לפוליסה קבוצתית הינן קבועות לכל משך תקופת הביטוח וברוב המקרים הן נמוכות מפרמיות ביטוח אישי.

בתום כל תקופת ביטוח נבחן הסיכון הביטוחי בפוליסה הקבוצתית, כאשר עם התבגרות חברי הקבוצה, עולה הסיכון הביטוחי. ההחלטה על חידוש הפוליסה מותנית בהסכמת חברת הביטוח ומייצג הקבוצה. הבעייתיות הקיימת בפוליסה קבוצתית הביאה את המפקח כי החל מחודש ינואר 2013, חל איסור לשווק פוליסות סיעוד חדשות במסגרת קבוצתית.

וזאת כאשר למבוטחים אשר לא חודש עבורם הביטוח הסיעודי, ישנה הזכות לרכוש פוליסה פרטית באותה חברת הביטוח.

• ביטוח קבוצתי אחיד לחברי קופות החולים

האפשרות להצטרפות לפוליסה קבוצתית של חברי קופות החולים ניתנת למי שהינו חבר בקופה וזאת לאחר שעבר חיתום רפואי. הביטוח מוצע למבוטח קופת החולים בלבד וזאת מטעם חברת הביטוח הקשורה עם קופת החולים בהסכם.

במידה והמבוטח עוזב את קופת החולים, הרי שבמקביל הוא נגרי מהביטוח הסיעודי באותה הקופה וניתנת לו הזכות להצטרף לביטוח סיעודי של קופת החולים אליה הוא עתיד להצטרף. המעבר לביטוח בקופת חולים אחרת כולל שמירה על מלוא זכויותיו של המבוטח כפי היו לו בביטוח הקודם וזאת ללא צורך בבחינת המצב הרפואי שלו מחדש.

ביטוח סיעודי מסוג זה מבוסס על פרמיה אשר גובה קופת החולים מהמבוטחים היא מועברת באופן מרוכז לברת הביטוח. ביטוח קבוצתי מסוג זה הינו נפרד מסל שירותי הבריאות הנוספים המוצע על ידי קופות החולים.

תנאי פוליסה אחידים – תקרת הכיסוי והשתתפות עצמית

עם השנים, הפרמיה אשר משלם המבוטח, מתייקרת, כאשר תנאי הפוליסה הינם אחידים לכל המבוטחים בקבוצה, אולם תקרת הכיסוי פוחתת ככל שההצטרפות לקבוצה הינה מאוחרת יותר.

החל מחודש יולי 2017, גם מי שביטל את רישומו בקופת החולים ושלא נרשם לקופה אחרת, דוגמת חיילים ומשרתי קבע, יכול להמשיך וליהנות מביטוח סיעודי אשר נערך לחברי קופת החולים אליה השתייך טרם ביטול הרישום. בפוליסה זו, במידה והמבוטח מאושפז במוסד סיעודי, הרי שתגמולי הביטוח להם הוא זכאי יינתנו לו לאחר השתתפות עצמית.

במידה והמבוטח שוהה בבית, התגמולים ניתנים כפיצוי כספי. תקופת הביטוח מוגבלת בהתאם להסכם בין חברת הביטוח לקופת החולים, כאשר ברוב המקרים מדובר על הסכם לחמש עד שמונה שנים. בתום תקופת הביטוח, הפוליסה יכולה להתחדש באותה חברת הביטוח או בחברה אחרת.